أفاد مدير إدارة التمويل الصحي، في هيئة الصحة بدبي، الدكتور حيدر اليوسف، بأن كل شركات التأمين ملزمة بتغطية المرضى صحياً، منذ تاريخ التعاقد، مشيراً إلى تلقي الهيئة شكاوى من مرضى، واجهوا صعوبة في الحصول على الخدمات العلاجية في عيادات ومستشفيات مدرجة ضمن شبكة مقدمي خدمات التأمين الصحي.

وأعلن أن الهيئة بصدد الإعلان عن قائمة، تتضمن مخالفي منظومة التأمين الصحي قريباً، مشدداً على أن شركات التأمين ملزمة برد أي مبالغ دفعها المرضى بعد تاريخ التعاقد، بسبب خلل في الإجراءات، أو تأخير في تفعيل الخدمة.

على كل المشتركين في خدمة التأمين الصحي معرفة طبيعة واشتراطات باقاتهم جيداً.

وتفصيلاً، شكا مرضى راجعوا عيادات ومستشفيات، مدرجة ضمن شبكة مقدمي الخدمة العلاجية لشركات التأمين التي تعاقدوا معها، رفض تقديم الخدمة العلاجية لهم، بحجة أنه لم يتم تفعيل الخدمة لهم من قبل شركات التأمين، على الرغم من مرور نحو ثلاثة أسابيع على تاريخ التعاقد، ما اضطر المرضى إلى دفع قيمة الخدمة كاملة.

وقال مشتركون في الباقة الأساسية، الخاصة بفئة ذوي الدخل المحدود، إن مستشفيات في دبي رفضت تقديم خدمات علاجية لهم تحت مظلة التأمين الصحي، على الرغم من أن هذه المستشفيات مدرجة ضمن قائمة مقدمي الخدمات الخاصة بشركات التأمين.

وأوضح اليوسف أن الهيئة تلقت نحو 10 شكاوى، من مرضى لم يتمكنوا من التمتع بخدمة التأمين الصحي، بسبب خلل في الإجراءات، إذ إن الهيئة تحقق فيها، مؤكداً أن كل شركات التأمين ملزمة بتحمل النفقات العلاجية للمتعاقدين معها، كل حسب طبيعة باقته، بدءاً من تاريخ الاشتراك، وفي حال حدث خلل بالإجراءات أدى إلى تحمل المريض كلفة علاجه، يتم إلزام شركة التأمين بإعادة المبلغ المدفوع إلى المريض.

ولفت اليوسف إلى أن الشكاوى الواردة تعد بسيطة للغاية، إذا تم قياسها على قاعدة بيانات تشمل أربعة ملايين مشترك في خدمة التأمين الصحي؛ وطالب المرضى، الذين يواجهون أي مشكلات في الاستفادة من الخدمة، بضرورة التقدم بشكوى إلكترونية إلى الهيئة، للنظر فيها ورد حقوقه.

وأشار إلى أن شركات التأمين تعرضت، أخيراً، لضغوط كبيرة، بسبب كثرة أعداد المشتركين، إلا أن نسبة الخطأ تعتبر متدنية، وسيتم تداركها والانتهاء منها قريباً.

وفي ما يتعلق بعدم قبول مستشفيات حكومية وخاصة مرضى مشتركين في الباقة الأساسية، الخاصة بفئة ذوي الدخل المحدود، أكد اليوسف أن المشتركين في هذه الباقة عليهم التوجه أولاً إلى العيادات المدرجة ضمن شبكة مقدمي الخدمات الخاصة بهم، وفي حال كان المريض يحتاج إلى العرض على طبيب إخصائي أو تحويله إلى المستشفى، يتم تحويله من خلال العيادة، وفقاً لتقدير الطبيب المعالج، واحتياج الحالة المرضية، مؤكداً أن الباقة الأساسية لفئة ذوي الدخل المحدود، تتضمن شبكة عيادات حكومية وخاصة، تعتبر بمثابة خط الدفاع الأول للمرضى المشتركين في هذه الباقة، بحيث يتطلب منهم مراجعة هذه العيادات أولاً.

وأوضح اليوسف أنه في حال مراجعة المريض للمستشفى مباشرة، ولا يجد نفسه مغطى بخدمة التأمين الصحي، إلا في حالات الطوارئ، يتم تقديم العلاج اللازم للمريض، وخلال 24 ساعة يتم الحصول على موافقة التأمين الصحي له، بعد إبلاغ المستشفى لشركات التأمين.

وتابع: «كل شركة تأمين لديها تعاقدات مع مجموعة من العيادات الصحية، الحكومية والخاصة، موزعة بحيث تغطي كل مناطق إمارة دبي، وعلى كل المرضى المشتركين في الباقة الأساسية مراجعة هذه العيادات أولاً، والمستشفيات من خلالها».

وطالب اليوسف كل المشتركين في خدمة التأمين الصحي بدبي بمعرفة طبيعة واشتراطات باقاتهم جيداً، لمعرفة حقوقهم وواجباتهم، وتحاشي التعرض لمواقف محرجة، والحصول على أجوبة لكل تساؤلاتهم.

إلى ذلك، قال المدير العام لشركة «الوثبة الوطنية للتأمين»، بسام جلميران، إنه «لا يمكن لشركات التأمين أن تصدر بطاقة أو وثيقة للمستفيد، دون أن يكون لمزودي الخدمات الطبية المدرجين ضمن شبكة المنفعة علم بذلك»، لافتاً إلى أنه «بمجرد إبراز البطاقة أو الوثيقة، على مزود الخدمة البدء بتقديم العلاج اللازم للمؤمن عليه».

وأضاف أنه «في حال وجود خطأ لدى إدخال البيانات في النظام أو على البطاقة، بخصوص معلومات المستفيد أو شبكة المنفعة، بإمكان مزود الخدمة الاتصال بشركة التأمين على الرقم المدون على البطاقة، والاستفسار عن الموضوع مباشرة».

وقال الشريك والعضو المنتدب في شركة «سي إي بي إل»، حازم الماضي، إنه «لا يوجد مبرر لتأخير إدراج المؤمن عليه في نظام التأمين الصحي بعد شرائه الوثيقة، وعلى المراكز الطبية التأكد من بيانات المتعامل، وشبكة المنفعة التي يتبع لها»، مشيراً إلى أن «البطاقة تشير بوضوح إلى شركة التأمين، فضلاً عن شركة إدارة المطالبات الطبية».

وبين الماضي أنه «لا يمكن للشركات إصدار وثائق تأمين صحية، دون بطاقات التأمين»، مشيراً إلى أن «المراكز الطبية والعيادات والمستشفيات، تتعامل بالبطاقات التي أصدرت للمتعاملين، وهي على علم بطبيعة البطاقات، وجدول المنافع وشبكة مزودي الخدمات الطبية»، موضحاً أنه يتم تفعيل البطاقة بمجرد التعاقد.

المصدر: الإمارات اليوم